【2025】實支實付險是什麼？實支實付險該怎麼買？實支實付險新制介紹
2025/07/07
實支實付險是什麼？2024改版後之新版實支實付險有何改變？要如何挑選適合自己的實支實付險？接下來，將與你分享實支實付險的新趨勢與選購要點。
購買醫療險時，常聽到「實支實付」，那實支實付究竟是什麼意思？
實支實付其實是「實支實付險」的簡稱，就是以「上限額度」內「花多少、賠多少」為核心原則，主要應用於醫療險與意外險的醫療部分。
實支實付能夠涵蓋健保未給付的自費項目，如自費藥物、醫材、病房費用或是特定手術療程等。
至於近期常聽到的「新制實支實付」，則是保險主管機關與業者為加強管理與宣導，讓保險商品更加透明化，同時避免重複理賠的情況發生，而讓實支實付新制因應而生。
接下來本文將進一步介紹：實支實付是什麼？新版實支實付有何改變？要如何挑選適合自己的實支實付？並與你分享實支實付的新趨勢與選購要點。
實支實付是什麼？
一般所說的「實支實付」，如之前所提，主要應用於醫療險與意外險的醫療部分，也就是常聽到的「實支實付醫療險」。
「實支實付」指的是保險公司按照被保險人「實際花費」的醫療費用來進行理賠，換句話說，患者若有先行投保實支實付，於就醫時產生自費項目（例如：自費病房、醫材等），在扣除健保給付後，保險公司會依照保單約定的範圍與上限，支付這些自付費用。
簡單來說，就是「你實際付了多少，保險公司就賠多少」，但會受到保單條款中所規定的理賠限額和項目限制。
實支實付的理賠內容
實支實付理賠的內容，通常包括健保不給付的住院費用、手術費及雜費等自費項目。
實支實付有哪些類別?
實支實付分為「醫療險實支實付」、「意外險實支實付」等 2 種類別，分別說明如下：
1. 醫療險實支實付：
● 理賠條件：保障因為「意外」與「疾病」產生的健保外、自費醫療費用，但必須有住院與手術治療的事實才可理賠，如果只有門診治療但無手術或住院，則可能無法理賠 ，實際依各家保險公司規定為準。
● 理賠項目：因疾病及意外而產生的住院、醫療雜費、自費醫療項目與耗材、手術費用等，實際依各家保險公司規定為準。
2. 意外險實支實付
● 理賠條件：保障因為「意外」而產生的健保外、自費醫療費用。與醫療實支實付的不同在於，即使僅有門診治療沒有住院，意外險實支實付也是可理賠的。
● 理賠項目：因意外而產生的住院、門診治療、醫療雜費、自費醫療項目與耗材、手術費用等，實際依各家保險公司規定為準。
圖：實支實付新制是什麼？有什麼差異？
實支實付新制是什麼？有什麼差異？
舊版實支實付改革原因
以往實支實付舊制期間有發生以下問題：
● 重複理賠爭議：舊版實支實付沒有明確規範不同保險公司之間的給付機制，導致部分人多保多賠，產生道德風險與理賠紛爭。
● 保障範圍不明確：對可理賠項目與限額的定義不夠清楚，容易在實務上因自費醫材或治療方式的差異產生糾紛。
● 醫療成本攀升：高價自費醫材、新式治療不斷出現，造成保險公司理賠壓力增大，並引發保費調漲及續保問題。
● 補償原則與誠信申報：保險應是「花多少、賠多少」的補償機制，舊版實支實付設計可能忽略了過度消費或申報不實的風險，故需透過新制落實不重複理賠與資訊揭露。
基於以上不合理的現象，金管會決議改革實支實付制度。
實支實付新制改了什麼？
2023 年 12 月金管會提出實支實付醫療險的改革方案 ，並於2024年正式推出，主要核心是將實支實付回歸「損害填補」原則，醫療費用花多少賠多少，促使各家保險公司推出新保單。
實支實付新制特點：
● 正本理賠：僅接受醫療收據正本理賠，副本理賠不再適用。
● 損害填補原則：理賠金額不得超過實際醫療費用，避免超額理賠。
● 年度理賠上限：部分保單設有年度理賠總額限制。
● 不保證續保：改版後多數保單需經保險公司同意才能續保。
● 投保年齡拉長：最高投保年齡延至70歲，最高續保年齡延至80歲。
新版實支實付優缺點
新版實支實付對於消費者的好處
● 公平理賠：新制強制收據正本理賠，並禁止超額給付，真正落實「損害填補」原則。杜絕了過去用副本向多家公司「重複領」、墊高整體理賠成本的漏洞，長期有助於把保費水位壓在合理區間，人人受惠。
● 彈性補強：可透過加購自負額實支實付型商品，補足原有商品理賠額度不足的問題。自費微創或高價醫材更容易全額補償，保戶自付負擔降低。
新版實支實付缺點
● 理賠流程較複雜：審核標準更嚴謹，需提供更多文件，理賠時間可能拉長。
● 給付上限或免責額限制：對於需要高額醫療支出的消費者，若超過限額，需自行負擔差額。
● 治療彈性相對降低：條款明確規範可理賠項目，若選擇不在範圍內的治療方式，需自費負擔。
這時候，建議搭配第二張日額給付型的保單來加強保障，如「保誠人壽 e 保天天一年定期住院日額醫療健康保險」，一年一約，保障相對更加充足。
實支實付可以買幾張？可以跟幾家買？
根據金管會的規定，原本每個人最多可購買醫療險實支實付、意外險實支實付各 3 張，以及各加上 1 張自負額，共計8張。
但2024年實支實付新制上路後，已取消副本理賠。一般保戶可考慮就「差額」部分，投保第二張保單。
案例：
小明購買了兩張實支實付醫療險保單，一張來自A保險公司，另一張來自B保險公司。某天，小明因車禍住院，總醫療費用為新台幣120,000元。
理賠過程：
小明向A保險公司申請理賠，並提供醫療費用的「收據正本」。A保險公司根據保單約定，理賠上限為新台幣100,000元，因此A保險公司賠付了新台幣100,000元。
小明向B保險公司申請差額理賠，並提供A保險公司的理賠證明和「正本收留存證明」。B保險公司根據差額理賠原則，賠付剩餘的20,000元。
結果：
小明最終獲得了新台幣120,000元的理賠金，完全覆蓋了他的醫療費用。
實支實付選購重點，如何挑選到優質實支實付保單
選擇實支實付醫療險，建議留意以下幾個重點：
1. 保單是否有「健保 227 」或「健保 227 +健保 3343」的限制
有些實支實付保單，會有「健保 227」或「健保 227 +健保 3343」的限制。
健保 227 的意思是：全民健康保險支付標準的第二部第二章第七節的規定，也就是只理賠此篇章列出的手術。
屬於健保 227 的手術有：
第一項 皮膚
第二項 乳房
第三項 筋骨
第四項 呼吸器
第五項 胸腔
第六項 心臟及心包膜
第七項 動脈與靜脈
第八項 造血與淋巴系統
第九項 消化器
第十項 大腸、直腸、肛門
第十一項 肝、膽、胰
第十二項 泌尿及男性生殖
第十三項 女性生殖
第十四項 內分泌器
第十五項 神經外科
第十六項 聽器
第十七項 視器
第十八項 治療性先天殘缺手術
而健保 3343 的意思，則是全民健康保險支付標準的第三部第三章第四節第三項的規定，此條款所列的手術為：牙科處置及手術中口腔顎面外科項下的開刀房手術。
如果保單條款列有「健保 227 +健保 3343」的限制，代表必須符合這 2 項條款的手術才能獲得理賠。
2. 門診理賠有無次數上限
有些實支實付醫療險的商品，有限制一年內門診手術理賠的次數，如果超過規定次數，當年度就不再理賠門診手術項目。
3. 每年理賠有無總額上限
部分保險公司的實支實付，有每年總理賠額度上限的限制，如果在一年內，發生數次重大手術，多次的理賠總額若超過上限，其超過的部分就不予以理賠
4. 是否有等待期限制
有些實支實付保單，會有等待期的限制，必須過了等待期之後，才會開始有保障。例如：保單合約的等待期是 30 天，那麼就是在合約生效的 30 天後，保障才開始生效，但因遭受意外傷害事故而接受相關醫療者，不受前述等待期間之限制。
保誠實支實付推薦：給你穩妥的照護及保障
實支實付醫療險推薦選擇「保誠人壽 e 保庇健康保險」，依據你的住院醫療費用、門診手術費用等，利用實支實付的方式獲得理賠。
本商品具有以下特色：
1. 無理賠紀錄，可享保障加值：前一保單年度若沒有理賠紀錄，次年度可享保險金額 5% 的增額保障。
2. 保證續保，保障延續不中斷：保證可續保至 50 歲，讓保障延續不中斷，沒有後顧之憂。
3. 住院、門診手術皆有保：透過實支實付，填補住院及門診手術等額外的醫療費用支出，獲得完整的保障。
範例說明：
1. 大保先生 35歲時，在網路上投保「保誠人壽 e 保庇健康保險」，保險金額新臺幣 50,000 元，如因疾病或意外住院，每次最高可依實支實付規定，申請 50,000 元住院醫療費用保險金，同一次「住院」期間的給付總額不得超過「保險金額」。同一保單年度的給付總額不得超過新台幣十五萬元整。
2. 小林先生 30 歲時，在網路上投保「保誠人壽 e 保庇健康保險」，保險金額新臺幣 50,000 元，如因疾病或意外進行門診手術，每次最高可依實支實付規定，申請 5,000 元門診手術費用保險金，每次門診手術最高給付金額以「保險金額」之百分之十為限。同一保單年度給付以三次為限。
在預算有限的狀況下，建議可以先買「保誠人壽 e 保庇一年期健康醫療險」，一年一約，在保費上相較終身健康醫療險來得便宜，也能確保短期間內的醫療保障。
👉保費試算
如果預算更多一些，建議可再加購「保誠人壽 e 保天天一年定期住院日額醫療健康保險」，一年一約，保障相對更加充足，可依據你的住院天數獲得理賠。
範例說明：
誠小姐 30 歲投保「保誠人壽 e 保天天一年定期住院日額醫療健康保險」，保險金額新臺幣 2,000 元，如因疾病或意外住院，可獲得給付金額如下：
前30日（含）為2000/日
自第31日（含）起~第90日（含）期間內為3000/日
自第91日（含）起~第365日（含）（上限）為4000/日
被保險人同一保單年度同一次住院最高給付日數可達365日。
此外，還有另外給付加護病房保險金每日 2,000 元或燒燙傷病房保險金每日 2,000 元，同一日可擇一給付。被保險人同一保單年度同一次住院合計最高給付日數可達365日。
👉保費試算
實支實付怎麼買？保單檢核五步驟
按照下方五步驟，你就能快速鎖定適合自己的實支實付保障，在額度、手術保障與保費之間取得平衡，買到真正能用、也繳得起的醫療險！
步驟 1.確認自己是否已有舊保單
- ● 有舊保單：若舊的實支實付額度偏低，可考慮再買一份新保單或「自負額」險，把總額度拉高。
- ● 沒有舊保單：先選完整方案（無自負額），若預算有限再考慮有自負額的商品，保費較省
步驟 2.確定「住院醫療費用」額度
- ● 高價手術、醫材隨時代升高，建議住院醫療費用額度至少 20 萬起，才不會碰到高額自費時出現大缺口。
步驟 3.檢查「門診手術」保障
- ● 現在很多手術可在門診完成，若保單沒附「門診手術費用」或範圍過窄，容易理賠不到。
步驟 4.評估要不要「自負額」
- ● 有自負額：保費低，須先自己出一筆錢才能理賠，適合已有實支實付或預算緊張者。
- ● 無自負額：保費高一點，但遇到醫療事故，限額內幾乎不用自己掏錢。
步驟 5.確定續保與理賠細節
- ● 保證續保：一年期商品可續到指定年齡，出險過也不會被拒保。
- ● 正本理賠：留好收據正本與診斷書，按照保單規定申請理賠即可。
備註：什麼是「自負額」？
自負額就像保險裡的一道「門檻」，在理賠時，你要先自行支付一定金額，超過這個金額的部分才由保險公司理賠。舉例來說，如果自負額是 1 萬元，醫療費用共 3 萬元，那麼你得先自己付 1 萬元，剩下的 2 萬元才由保險公司負擔。
實支實付相關問題
實支實付什麼意思？
在保單規定的範圍與上限之內，你就醫時花了多少合格醫療費用，保險公司便賠多少。實支實付的目的是「填補損失」，讓你減輕醫療負擔，而不是從理賠中獲利。
終身實支實付有必要嗎？
目前的醫療趨勢發展，不但自費項目變多、藥品及醫療耗材也愈來愈貴。
如果只買終身醫療日額給付，僅能理賠住院天數的費用，貼補無法上班的薪水損失、以及看護費用等。然而，如果有施行手術、做多項檢查及使用自費藥物，就會產生高昂的醫療花費，這時候實支實付的理賠金就可以作為補償了。
實支實付是花多少賠多少嗎？
實支實付是「先扣除健保給付後，在保單約定範圍和額度內，實際花多少就賠多少」的方式。但是，多數保單都會設定「理賠限額」，超過了就得自行負擔。
實支實付真的需要嗎？
若有就醫頻率高、擔心自費醫材或手術費用昂貴，實支實付能補足健保不足的部分。如果已有完善團險或其他醫療保險，也可視情況調整額度或選擇自付額方案。
一個人可以買幾張實支實付？
依據金管會的新制規定，每人於醫療實支實付可投保「3 張一般型 + 1 張自負額型」，意外實支實付也同樣適用「3+1」限制。因此，若同時加購醫療與意外實支實付，合計最多可投保 8 張保單。