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光是聽到健康醫療險,您可能會有以下疑問:

我已經有健保了,為什麼還需要買健康醫療險?

實支實付、定額給付是什麼?健康醫療險到底是買些什麼保障?

誰適合買健康醫療險?醫療險會不會很貴?

理賠申請好像很困難,應該要怎麼申請?

本篇將會帶大家把問題各個擊破,第一次買健康醫療險就上手!一篇搞懂健康醫療險的眉眉角角!

有健保,還需要再買健康醫療保險嗎?

在台灣,約有九成以上的醫療院所是全民健保特約醫院,一張健保卡在手,就醫無愁。也因此,平常並不會特別意識到對於健康醫療保險的需求。

但,當真正遇到手術或需要特殊醫療處置及醫材等健保不給付項目時,就有可能造成經濟上額外的負擔,這時如果有健康醫療險的話,就能夠填補部分缺口!
健康醫療保險是否會理賠新冠肺炎呢?

會的!

依目前《傳染病防治法》規定,新冠肺炎為法定傳染病之一。以保誠人壽來說,所有住院醫療險保單均已將法定傳染病納為保險範圍,所以是會理賠的,並且更進一步提供免除法定傳染病等待期,和保戶一起對抗疫情。

<聰明保戶這樣買> 健康醫療險究竟是買些什麼保障呢?

保障項目

健康醫療險的常見保障項目為住院醫療及手術,包含住院的病房費用、住院期間的手術費用以及相關醫療費用和耗材等雜費支出。

* 以保誠人壽e保庇健康保險來說,除基本住院醫療,另保障「門診手術」,也就是接受門診手術治療當日所發生且不屬健保給付的手術及醫療費用。
理賠方式

健康醫療險的理賠方式有2種,分別為定額給付以及實支實付。



以「定額給付」來說,如果實際支出的醫療費用較低,且住院天數長,有可能拿到比實際支出多的理賠金額,便可用來彌補其他開銷,或是做為薪資補償。
就「實支實付」而言,除了理賠項目可包含醫療雜費,如果遇到較昂貴的手術或醫材支出,較不容易有額度不足的狀況,可以有效減輕生病住院時的經濟負擔。

<聰明保戶這樣買> 誰適合買健康醫療險呢?

明天先來或是病痛先到?生病是沒有在挑人的!無論預算多寡,都應該為自己準備至少一張健康醫療險保單,那麼,不同族群應該要如何規劃呢?
預算有限者

在預算有限的狀況下,建議可以先買「一年期健康醫療險」,一年一約,在保費上相較終身健康醫療險來得便宜,也能確保短期間內的醫療保障。

** 小提醒:如果是每日上班通勤族群,建議可以搭配意外傷害險附約來加強保障喔!保誠人壽網路投保提供自行車意外險附約大眾交通意外險附約汽車意外險附約機車意外險附約,保戶可選擇自己經常使用的交通工具加保,每一塊錢都花的有意義。
預算充足者

當預算充足,每分錢更應該審慎使用,備齊全方位的保障!其中,建議備有至少一張「實支實付健康醫療險」,可有效填補醫療支出。如果身上已有健康醫療險的保單,也建議可以透過定期健康醫療險再補強特定期間的醫療保障。

** 小提醒:如有投保「副本理賠」實支實付保單,每人最多只能購買3張,也就是1正本2副本。
選擇合適自己的保單,把錢花在刀口上,給自己最完整完善的保障。

<聰明保戶這樣買> 健康醫療險賠不賠?

買保險最重要的就是理賠,備齊了各種保險保障,但當意外或疾病真的發生時,有什麼狀況會導致不符合理賠條件?有什麼原因會無法拿到醫療保險理賠呢?
一、除外責任

常見的項目有故意行為或犯罪行為,以健康醫療險來說,如果是因為美容手術或是美容目的之外科整型手術、健康檢查、懷孕或養老等非以治療為目的醫療行為,都是不符合健康醫療險理賠條件的。
二、等待期

健康醫療險類型商品經常會規定等待期,主要目的是為了避免保戶有「帶病投保」或是有疾病潛伏期的情形,在此期間內即便符合理賠條件,保戶也無法獲得醫療保險理賠。
**小提醒:針對續保者,有些保險公司會在保單條款中載明「續保者不受等待期間之限制」的說明。
健康險/醫療險理賠 YES or NO?

● 小保即將要結婚了,在另一半的要求下,決定要認認真真做一次健康檢查,於是在醫院住了兩天一夜。

NO!健康檢查並不是基於醫療目的,雖然有住院,但不符合保險理賠條件。

● 大誠在上班途中意外被路上大樓掉落的磁磚砸中頭和鼻子,除了需要縫合傷口,也被醫生要求住院觀察。

YES!因受傷醫療行為而住院,符合醫療理賠條件。

● 小保在結婚之後,一直被另一半嫌棄有打呼的問題,而且小保也發覺自己有呼吸困難的狀況,在醫生的診斷下需要做鼻子手術。

YES!以醫療為目的、為回復健康功能所進行的手術,符合醫療理賠條件。

● 大誠在上次受傷出院後,怎麼看自己的鼻子怎麼不順眼,他決心要去醫美做鼻子整形手術,讓自己變更美更帥。

NO!以美容為目的的手術,不符合保險理賠條件。

健康醫療險大解惑

Q:什麼情況能夠「保證續保」?

A:是否能夠「保證續保」會影響到保戶的醫療保障是不是能夠被延續,以健康醫療險來說,通常會針對續保者免除疾病等待期的限制。「保證續保」對於保戶是有保障的,但也要注意續保年齡以及續保條件的限制。

Q什麼是「副本理賠」?

A:在申請實支實付理賠時,需要提供住院醫療費用收據,「副本」指的就是收據影本加蓋醫院的關防章。當保戶投保2家以上的實支實付保險,符合理賠條件,就可以用副本收據向可接受副本理賠的保險公司申請理賠。

以保誠人壽來說,理賠受理以正本收據為限,如因故無法提供正本收據,則會依保險金額、住院日數等項目乘以特定比例進行給付。

* 詳細理賠申請說明請參考【常見問答】

Q什麼是「實支實付」?

A:實支實付指的是在保額的限度內,花費多少錢即可理賠多少錢。保障項目主要是健保不給付的自費範圍,包含住院醫療、門診手術以及其他醫療雜費。投保實支實付保單,每人最多只能購買1張正本理賠以及2張副本理賠。申請理賠時,需準備醫療診斷及醫療費用收據,並且需特別注意該保險公司是否接受副本理賠。

Q什麼是「除外責任」?

A:除外責任是在保險商品條款中會明確列出的「不理賠項目」,保險公司可以不負賠償責任。以健康醫療險來說,基本上可以分為三類:故意行為、犯罪行為以及非醫療目的行為。

* e保庇健康保險除外責任,請參考【保單條款】

更多健康醫療險問題,請參考【常見問答】 

如有任何疑問也歡迎使用右側的「智能客服 保寶」詢問 : ) 

三大特點
醫療保障輕鬆購

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  • 無理賠紀錄

    可享保障加值

    前一保單年度無理賠,次年度可享保險金額5%增額保障。

  • 住院、門診手術皆有保

    法定傳染病免除等待期

    透過實支實付,填補額外的醫療費用支出。免除法定傳染病等待期,讓您投保後立即無懼於新冠肺炎的洶洶來襲。 了解更多

  • 保證續保

    保障延續不中斷

    保證續保至50歲,年年安心享保障。

給付項目

保誠人壽e保庇健康保險

  • 住院醫療費用保險金

    被保險人因保單條款第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分「住院」診療時,保誠人壽按被保險人「住院」期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但同一次「住院」期間的給付總額不得超過「保險金額」。同一保單年度的給付總額不得超過新台幣十五萬元整。
    一、醫師指示用藥。
    二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
    三、掛號費及證明文件。
    四、來往醫院之救護車費。
    五、超等住院之病房費差額。
    六、管灌飲食以外之膳食費。
    七、特別護士以外之護理費。
    八、手術費用。
    九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

    前項若屬下列情形之一者,則保誠人壽不負賠償之責任:
    一、藥癮治療、預防性手術、變性手術。
    二、成藥。
    三、指定醫師費。
    四、人體試驗、但經全民健康保險專案批准給付者不在此限。

  • 門診手術費用保險金

    被保險人因保單條款第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受門診外科手術治療時,保誠人壽按被保險人因施行手術當日所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之醫療費用及手術費核付「門診手術費用保險金」,每次門診手術最高給付金額以「保險金額」之百分之十為限。同一保單年度給付以三次為限。

    不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者,則保誠人壽不負賠償之責任。

    全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。保誠人壽辦理理賠作業於需要時會參據醫學專業意見審核被保險人住院之必要性。

受益人申領保險給付時,依保單條款之約定,保誠人壽於需要時會參據醫學專業意見,以作為理賠審核之依據。

除外責任
  1. 被保險人因以下原因所致之疾病或傷害而住院診療或門診手術者,保誠人壽不負給付各項保險金的責任:故意行為、犯罪行為、非法施用毒品、美容手術或外科整型(重建基本功能者不在此限)、外觀可見之天生畸形、非因當次住院治療之目的所進行之牙科手術、裝設輔具(例:義齒、義肢等)、非直接診治病人(例:健康檢查或養老等)、懷孕(特定疾病及行為不在此限)、流產或分娩及其併發症(醫療必要不在此限)、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術等。

完整之除外責任請詳保單條款。

以上所列給付項目及內容僅供參考,其他事項請詳保單條款。

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健康險主約
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應繳保費
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傷害險附約
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通勤族推薦
傷害險附約
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汽車族推薦
傷害險附約
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傷害醫療
附加條款
投保保額
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實際保費金額將依您提供之要/被保人投保資料為準。

投保限額

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會員註冊方式

投保身分

網路註冊

臨櫃註冊

我是
英國保誠人壽客戶

3萬~ 8

(※健康保險累積上限為20萬)

3萬~ 8

(※健康保險累積上限為20萬)

我不是
英國保誠人壽客戶

3萬~ 8

(※健康保險累積上限為10萬)

※累積保險業健康保險網路投保保額。

投保規則

  1. 投保方式:
    要保人以網路或親臨保誠人壽(含分支機構)營業處所方式並以要保人信用卡或要保人存款帳戶作身分輔助驗證者,於辦理首次註冊及身分驗證作業後,即可獲得網路投保資格,並進行線上網路投保。

  2. 保險期間:1年。

  3. 投保年齡:20足歲~45歲。

  4. 繳費年期、繳別:1年,限年繳。

  5. 繳費方式:
    (1).首期:
    要保人信用卡扣款、要保人存款帳戶繳費(全國繳費網)。
    (2).續期:
    指定金融機構帳戶自動轉帳、信用卡扣款、指定銀行現金匯款、郵政劃撥、自動櫃員機(ATM)轉帳、臨櫃及便利商店繳款。

  6. 投保說明:
    (1).  要保人與被保險人限同一人且為中華民國籍並具行為能力者,要保人以自然人為限。
    (2).  被保險人曾因意外傷害或既往病史就診或體格異常或…等體況異常情形或有理賠紀錄或懷孕中婦女或產後一個月內者,不予受理。
    (3).  已投保其他保險公司之商業實支實付型健康醫療保險商品者,不予受理。
    (4).  不受理的特殊身份 / 職業,請參照現行「特殊身份與職業投保規則」及職業分類表辦理;屬壽險/傷害保險拒保者亦不受理。
    (5).  現行「特殊身份與職業投保規則」內累計住院醫療日額採限額受理者,本商品累計保額以5萬元為限。
    (6).  依保險金額檢核被保險人職業、健康狀況、財務資料,如有異常且影響風險評估者或達到「核保控管作業規範」應需要進行財務核保者,不予受理。
    (7).  投保三個月內收件通報超過2家醫療險主附約者,本商品不予受理申請。
    (8).  保險契約保險期間為一年,保險期間屆滿時,要保人得依續保當時被保險人保險年齡交付續保保險費,以逐年使保險契約繼續有效。
    (9).  續約保險費,按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費,要保人如不同意該調整後之保費,保險契約效力於保險期間屆滿時即行終止。
    (10).可續保至被保險人保險年齡50歲。

  7. 附約限制:依各附約規則辦理。

範例說明

大保先生30歲時,在網路上投保「保誠人壽e保庇健康保險」保險金額新臺幣50,000元,當年度即可獲得以下保障:

單位:新臺幣/元

住院醫療費用保險金

最高

50,000

/次

門診手術費用保險金

最高

5,000

/次

  • 情境一

    大保持續繳交保費,32歲時於河堤散步遭飛球意外擊中左眼睛,經醫師檢查後,診斷為外傷性白內障,需安排健保門診手術治療,手術內容置換人工水晶體,符合條款約定之醫療費用如下:
    1.掛號費150元
    2.醫療費用部分負擔5,000元
    3.人工水晶體材料費39,000元

    ※本次醫療費用合計44,150元,大保於本次事故之前一保單年度,無理賠給付紀錄,當年度保險金額提高5%,住院醫療及門診手術費用最高給付金額分別為52,500元及5,250元,因本次無住院治療僅接受門診手術,故僅給付門診手術保險金,以5,250元為限。

    • 住院醫療費用保險金

    • 門診手術費用保險金

      5,250

    • 理賠金額合計

      5,250

  • 情境二

    大保持續繳交保費,33 歲時因呼吸困難、胸悶,緊急送醫治療,經醫師檢查後,診斷為充血性心臟衰竭,住院治療26天。
    因等不到健保病房,選擇入住健保升等差額雙人房。住院期間符合條款約定之醫療費用如下:
    1.病房費健保升等差額每日2,060元 x 26天 = 53,560元
    2.住院期間檢查、材料費、醫藥費及部份負擔等費用共5,500元
    3.住院治療證明費150元

    ※本次醫療費用合計59,210元,大保於本次事故發生之前一保單年度,有理賠給付紀錄,當年度保險金額為50,000元,因同一次住院期間給付總額不得超過50,000元,故超出部分不予給付。

    • 住院醫療費用保險金

      50,000

    • 門診手術費用保險金

    • 理賠金額合計

      50,000


名詞解釋

  • 無理賠紀錄之增額

    • 被保險人於保險契約有效滿一年且一年內無理賠紀錄者,保誠人壽於次一保險年度內將該被保險人之「保險金額」提高5%,惟於理賠給付紀錄發生之次一保單年度回復原投保之「保險金額」,並按本項前段之約定重新計算。
    • 前項無理賠增額之比例以提高「保險金額」之5%為上限。
  • 傷害

    • 被保險人於保險契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
  • 意外傷害事故

    • 非由疾病引起之外來突發事故。
  • 住院

    • 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
  • 疾病

    • 被保險人自保險契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。續保者不受前述三十日等待期間之限制。

保單條款

保誠人壽e保庇健康保險條款樣張

  • 備查文號:民國108 年04 月23 日保誠總字第1080034 號
    逕行修訂文號:民國109年03月10日依金融監督管理委員會108年04月09日金管保壽字第10804904941號函暨108年06月13日金管保壽字第10804933330號函修正

注意事項

    1. 消費者投保前應審慎瞭解本商品之承保範圍、除外不保事項及商品風險。本簡介僅供參考,詳細內容請參閱保單條款。

    2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。

    3. 本保險「疾病」之定義:係指被保險人自保險契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。續保者不受前述三十日等待期間之限制。

    4. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解。

    5. 本商品之投保規則,依保誠人壽相關核保規定辦理,保誠人壽擁有最終承保與否之權利。

    6. 本保險為不分紅保險單,不參加紅利分配,且無紅利給付項目。

    7. 本商品為保險商品,受人身保險安定基金保障,非屬存款,故不受存款保險之保障。

    8. 本商品經保誠人壽合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由保誠人壽及負責人依法負責。

    9. 消費者於購買前,應詳閱各種銷售文件內容,本商品之預定費用率(預定附加費用率),最高29%,最低24%;如要詳細了解其他相關資訊,請洽保誠人壽總公司(地址:台北市信義區松智路1號8樓,免付費客戶服務/申訴專線0809-0809-68、或網址 http://www.pcalife.com.tw),以保障您的權益。

    版次:109/09